И.Е. Нагорная¹, Т.И. Бачурина¹, О.В. Бутовка¹  И. А. Артёменко¹,  В.Н. Романова¹Л.Ф. Мороз²

¹Таганрогский  консультативно -  диагностический центр,

²Городская больница скорой медицинской помощи, г. Таганрог.

 Клинический случай  СССУ                                                                     

         Огромной  проблемой  в медицине и в частности  в кардиологии  являются  нарушения сердечного ритма.  По данным статистики  в США в год  от внезапной сердечной смерти   умирает   в среднем 400 – 500 тысяч человек. Основной причиной этих смертей являются приступы нарушений сердечного ритма.

Учитывая остроту  проблемы  очень важно вовремя поставить диагноз и определиться с тактикой ведения. Основное исследование в диагностике нарушений ритма  -  Холтеровское  мониторирование  ЭКГ (ХМ ЭКГ).  С  широким введением  в повседневную практику работы кардиологов  ХМ ЭКГ стало ясно, что большинство  аритмий встречается  гораздо чаще,  чем считалось ранее.  Так например, трудно найти человека, без единой  суправентрикулярной  экстрасистолы  в течение суток.  А полное отсутствие  желудочковых экстрасистол в остром периоде  инфаркта миокарда  - скорее казуистика,  чем правило.  Но особое  место   ХМ ЭКГ  занимает  в диагностике  Синдрома слабости  синусового узла (СССУ).

Синусовый узел  является своеобразным  дирижером  работы сердца.

Оценка функции синусового узла  представляет сложную клиническую задачу. Нормальная функция синусового узла  характеризуется уровнем  автоматизма (хронотропная  функция)   и  состоянием  сино - атриальной  проводимости.  У  пациентов  разных  возрастных   групп  дисфункция   синусового узла разнообразна по генезу:

1). У молодых людей  до 20 лет дисфункция  синусового узла  обычно связана  с  чрезмерным  парасистолическим влиянием.  В норме у пациентов  старше 16 лет синусовый ритм не должен  урежаться  ниже  40 ударов  в минуту. При нагрузках частота сердечных сокращений  должна  быть  не менее 90 – 100 ударов в минуту. (Коркушко О. В.  Чеботарев Д. Ф. «Нарушение ритма сердца:  возрастные аспекты»  Киев, 19 – 20 сентября 2000г.).

2). У пациентов среднего возраста дисфункция   синусового узла  обычно  обусловлена висцеро – висцеральными  рефлексами.

3). У лиц  пожилого возраста  чаще встречается истинный  синдром слабости синусового узла,  связанный  с атеросклерозом. (Коркушко О. В. Чеботарёв Д. Ф. «Нарушения ритма сердца: возрастные аспекты»  Киев 2000г.).

 В синдроме слабости синусового узла  выделяют  несколько вариантов:

1). Брадиаритмическая

2). Хронотропная  недостаточность – отсутствие адекватного прироста частоты сердечных сокращений  (ЧСС) при  физических нагрузках  (нормальный прирост  ЧСС  до 90 – 100 ударов  в  минуту при обычных  нагрузках, и 110 – 120 ударов в минуту  при  значительных нагрузках).

3). Нарушение сино – атриального  проведения  и  атрио- вентрикулярного   проведения.

4). Синдром тахи- бради.

5). Асистолия (арест  синусового узла) проявляется паузами. Это самое грозное  проявление синдрома слабости синусового узла. («Методические рекомендации по практическому использованию Холтеровского мониторирования ЭКГ»  Рябыкина Г. В. Москва 2002)  

    При Холтеровском Мониторировании  ЭКГ  обязательно обращать  внимание  на величину и генез пауз: дыхательная аритмия,  постэкстрасистолическое и посттахикардитическое угнетение синусового узла.  Величина паузы при дыхательной аритмии не должна быть более 1,5 секунд, а в других случаях  - не более 1,8 секунд.

Пауза, продолжительностью от  2,9 секунд  и более  является гемодинамически  значимой, при которой нарушается  кровоснабжение жизненно важных органов,  в первую очередь  головного мозга  и сердца. Поэтому, уже при паузе  2,9 секунд  может    наступить потеря сознания и смерть (Шубик Ю. В. «Суточное мониторирование ЭКГ  при нарушениях ритма и проводимости сердца» С. Петербург.  ИНКАРТ – 2001.)

При формировании заключения  обязательно сопоставление ЭКГ -феноменов и  субъективных  ощущений  (слабость, головокружение,  потемнение в глазах, пелена перед глазами,  одышка, потеря сознания – приступ Морганьи – Эдем - Стокса).

Необходимо указать точное число аритмических событий, время суток,  связь с жалобами. При патологических паузах  (2 – 3 секунды. и более) необходимо рекомендовать консультацию кардиолога и аритмолога, так  как  есть вероятность необходимости  имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Решение этого вопроса  является компетенцией аритмолога.

 Вашему  вниманию представляется  следующий  клинический случай:

 22. 10.10 в Медицинский диагностический центр города  Таганрога  обратилась женщина 72 лет, с жалобами на кратковременные боли в сердце,  впервые возникшие 4 месяца назад и часто повторяющиеся, купирующиеся валидолом,  приступы головокружения, с  пеленой  перед глазами, с  «чувством  остановки сердца».  При измерении АД  (100/70мм рт ст)  выявлено урежение  частоты сердечных сокращений  до 32 – 42 в минуту. В течение последних 10 дней было  3  кратковременных  потери  сознания.

Со слов пациентки до настоящего времени женщина ничем не болела,  в  62 года перенесла  травму: перелом нижней конечности.

При объективном обследовании сердца – тоны приглушены,  аритмичны. Дыхательная подвижность  легких  не изменена.  Патологии со стороны  желудочно – кишечного тракта  не  выявлено.

На ЭКГ  в день обращения  выявлено: на  фоне  синусового  ритма 67 в минуту  зарегистрировано  4 патологических паузы, продолжительностью  1,8 – 2 секунды. 

Холтеровское  Мониторирование  ЭКГ выполнено  на следующий день после первого обращения  устройством  card(Х)plore,  серийный номер   СТ2   00000243 на котором выявлено: основной ритм -  синусовая  брадикардия со средней  частотой– 52 в минуту. В течение всего времени наблюдения регистрировались множественные патологические  паузы ритма – периоды асистолии  (568 раз за сутки) (рис. 1,),  продолжительностью  от  2секунд   до 13,2 секунд ! (рис. 2). На больших паузах периодически регистрировались выскальзывающие  комплексы из разных  уровней проводящей системы (рис.3,).

На основании картины ХМ ЭКГ  сделан вывод о наличии развернутой

картины СССУ,  СА блокады 3 степени с периодами асистолии до 13,2 секунды.

Рекомендовано: консультация кардиолога, аритмолога  cito!

Больная  направлена в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца  и электрокардиостимуляции  (ХЛСНРС  и ЭКС)  Областной Клинической Больницы   города Ростова на Дону,  где проконсультирована аритмологом.

Поставлен DS:

Основной DS: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения стабильная, Функциональный класс - 2.

                         Нарушение ритма по типу интермиттирующей

                         синоаурикулярной блокады  блокады 3 степени.

 Фоновый DS:  Гипертоническая болезнь  3 степени, 3 стадии, риск 4.

 Осложнения:  Приступы Морганьи – Эдем - Стокса,  хроническая сердечная  недостаточность 2 а степени, функциональный класс 2 .

 В тот – же день в  экстренном порядке проведена имплантация  электрокадиостимулятора  Байкал  ДДДR (25.10.10.)  Программированная частота искусственного водителя ритма  (ИВР) – 70 в минуту.

ЭКГ от 01.11.10 (после операции): Ритм ИВР в режиме кардиостимуляции  DDDR с частотой 70 в минуту.

УЗИ сердца:  Признаки аортосклероза. Нарушение диастолической функции  левого желудочка  по 1 типу. Размеры полостей сердца  и сократительная способность левого желудочка в норме.

Выписана в удовлетворительном состоянии.

 В апреле 2011 года. проведено контрольное Холтеровское мониторирование  ЭКГ  на котором  выявлено:

Основной ритм  - ритм ИВР – 72 в минуту, но периодически регистрировались уменьшенные по амплитуде стимулы  на которые нет  ответного желудочкового комплекса (отсутствует QRS). Зарегистрировано 27 пауз, продолжительностью

до 3,2 сек, множество сливных и выскальзывающих комплексов  (рис. 4).

Рекомендовано: консультация аритмолога, для перепрограммирования  ЭКС.

20.04.11 проведено перепрограммирование ЭКС.

На ХМ ЭКГ от 23.04.11  выявлен ритм ИВР. Признаков дисфункции

ИВР не зарегистрировано (рис.5).

Состояние больной удовлетворительное.

 К данному материалу  мы прилагаем  распечатки наиболее интересных  эпизодов

ХМ ЭКГ данной больной. 

       Рис.1,2

РР

  Использованная  литература:

1). Макаров Л. М.  «Холтеровское мониторирование»  М. Медпрактика

     2000 г.

2). Кушаковский М. С. «Аритмии сердца» //  Спб,  «Фолиант» - 1998 г.

3). Макаров Л. М. «Характеристика дополнительных критериев оценки

      ритма сердца при холтеровском мониторировании» // «Вестник

      аритмологии» -  1998 г.

4). Шубик Ю. В. «Суточное мониторирование  ЭКГ при нарушениях ритма

     и  проводимости сердца» // С. Петербург. ИНКАРТ – 2001.

5). Коркушко О. В. Чеботарев Д. Ф. «Нарушение  ритма сердца: возрастные

     аспекты»//  Киев 19 – 20 сентября 2000 года.

6). Рябыкина Г. В. «Методические рекомендации  по практическому

     использованию  Холтеровского мониторирования  ЭКГ» г. Москва 2002г.